多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见生殖内分泌疾病，一项中国社区育龄期女性的调查显示，PCOS患病率为5.61%（894/15924），而在不孕不育和生殖医生门诊，约有30%以上的闭经患者和PCOS相关。同时PCOS也是一个伴随女性终生的疾病，年轻时影响生育，随着年龄增长，糖尿病、高血压等代谢问题则会慢慢出现，因此，PCOS逐渐成为一个受到多个学科重视的疾病。为了给妇产科医生对PCOS的理解提供一个全新的角度，今天每周一课就为大家带来李蓉教授在第24届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上演讲的课题：从生殖医生的角度看待多囊卵巢综合征手术治疗。
一、PCOS合并高雄激素血症对生育的影响
据统计PCOS患者人群和正常人群相比，肥胖的患病率分别为34.1%和35%，二者相似，高雄激素血症的患病率分别为85%和26.7%，可见PCOS患者人群高雄激素血症的患病率明显升高。
PCOS合并高雄激素血症对生育的影响包括：
（1）导致月经不调，引发排卵障碍；
（2）影响卵子及胚胎质量：
其机制包括：①雄激素过多导致颗粒细胞分裂与凋亡功能异常; ②卵母细胞完成减数分裂、受精、形成胚胎和继续发育的能力降低；③卵母细胞中滑面内质网出现增多；
（3）影响早期胚胎卵裂：
研究显示，高雄激素性PCOS患者2PN形成时间，第一次卵裂以及3、4细胞形成时间明显长于对照组，非高雄性PCOS与对照组无差异，说明过多的雄激素影响了早期胚胎卵裂。宋娟等的研究显示，与非高雄激素血症组（OP-ANOV）相比，高雄激素血症组（HA-ANOV-OP，HA-OP）优质胚胎率、可冻胚胎率、胚胎移植评分及移植2个7-8cⅠ级胚胎的比例显著降低。
（4）影响受孕率和活产率
游离雄激素指数（free androgen index，FAI）的计算需要测量血清总睾酮水平，加测性激素结合球蛋白SHBG，计算公式为FAI=（总睾酮×100）/SHBG。
多元回归分析显示，PCOS患者受孕率与FAI负相关，FAI降低，活产率升高。
（5）影响PCOS患者妊娠期并发症：
①血清雄激素结合球蛋白（SHBG）是PCOS孕妇发生妊娠期糖尿病（GDM）的保护因素，FTI（游离睾酮指数）是PCOS孕妇发生妊娠期高血压的高危因素；
②PCOS合并高雄激素血症患者的先兆子痫和早产的发生风险增加；
（6）与生殖结局的预测指标相关：
①FAI是重要的生殖结局预测因子；
②多毛是活产重要的预测指标，降雄激素减轻体重可以改善活产率[5]。
二、PCOS合并不孕的手术治疗
（1）PCOS合并不孕治疗指南如下图所示：
（2）PCOS的手术治疗
在1962年克罗米芬（CC）出现之前，手术治疗一直是PCOS治疗的唯一方法。
①手术治疗的优势：单卵泡排卵，无卵巢过度刺激综合症（OHSS）及随之发生的血栓栓塞性疾病，无宫内和并宫外的高序列妊娠风险。
②手术治疗的劣势：手术造成的术后粘连，卵巢功能减退，以及较高的治疗费用等。
③手术治疗的作用机制：至今仍不清楚，可能的机理见下图：
④卵巢打孔术（ laparoscopic ovarian drilling ，LOD）
a.LOD的手术指征：
i.有生育要求：
ii.对克罗米芬治疗抵抗；
iii.因其他疾病需行腹腔镜检查；
iv.随诊条件差，不能做促性腺激素治疗监测；
v.建议选择BMI≤34，LH＞10mIU/ml，游离睾酮升高者作为治疗对象；
vi.不提倡为了预防对促性腺激素的高反应而进行卵巢的广泛电凝。
b.能量形式：
双极或单极电凝，或激光。关于电凝和激光手术的有效性，目前并无证据说明激光手术的临床效果比电凝好；
c.打孔数目：
i.大多数研究者打孔数目为4-10个，手术中LOD打孔数目、能量大小和作用时间多依据医生的经验和卵巢体积确定。
ii.打孔数目的确定应该根据卵巢体积、窦卵泡数量以及抗苗勒试管因子（AMH）综合考量。
iii.它是多个变量中唯一一个能够决定电能能够传达到卵巢的变量。
iv.打孔数目的增加可能与卵巢早衰有关。
d.术后成功率预测指标及评估指标：
i.手术效果较差的预测指标包括：BMI＞35，血清睾酮＞4.5nmol/L，FAI＞14，不孕时间＞3年；
ii.手术效果较好的预测指标包括：LH＞10IU/L.[7]。
e.术后评估：
i.LH，FSH，硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）和睾酮下降；
ii.对糖利用、血浆胰岛素浓度、血脂、甘油三酯和载脂蛋白浓度无影响；
iii.术后排卵率约80%，妊娠率40-70%。
f.手术形式： 包括传统气腹腹腔镜和经阴道注水腹腔镜技术。
 
经阴道注水腹腔镜由Gordts等在1998年首次报道，该技术是经直肠子宫陷凹，注入生理性液体作为盆腔膨胀媒介，进入微小内镜，观察盆腔后壁，进行诊断和治疗的妇科内镜技术。
（3）PCOS的宫腹腔镜联合检查
PCOS患者先天性生殖系统发育异常的发生率增加，包括子宫畸形，如纵隔子宫和单角子宫等，以及双侧输卵管系统发育异常，输卵管上举明显等。因此，PCOS患者的宫腹腔镜联合检查具有以下优势：可以充分评估输卵管和卵巢形态；纠正部分先天畸形，改善宫腔环境；存在指征时可行卵巢打孔术；有助于综合分析给予患者最佳助孕方案。