国外麻醉同行在日常工作和交流时经常提到“anesthetic art”，在此，“art”直译是技术、技巧或技艺。实际上，“anesthetic art”是强调麻醉医师对麻醉技术(anesthetic technique)的掌握应熟练到能进一步升华为“麻醉艺术”的境界。我们知道艺术家能给人以视觉、听觉、嗅觉，甚至味觉的享受。“麻醉艺术”应该是: 在病人面临手术恐惧和痛苦的围术期，最大限度的消除或减少病人的心理和机体创伤，使其安全顺利地恢复。

 

　　二、“麻醉艺术”如何体现？

 

　　1. 病人舒适安全。针对不同病人进行适当的术前(心理和身体)准备和合理的术前用药，使病人在较佳的身体状态下进入手术室。掌握过硬的麻醉操作基本功和技巧，并使所有有创操作均在良好的局麻、基础麻醉或全麻下进行。全麻后，吸痰和气管拔管操作(保证病人安全前提下)尽可能在病人完全清醒前进行。麻醉后良好的术后镇痛(PCA或PCEA)。

 

　　2. 麻醉者得心应手。经过严格的临床技能训练，只要麻醉科医生认真履行麻醉常规，并使正规的麻醉操作和严谨的思维方法形成自己的习惯和风格，就能在面对任何复杂和疑难的病例时保持稳健和自信。

 

　　3. 手术者无后顾之忧。麻醉科医生的基本职责是保证病人术中安全无痛、无不适，并极大限度地满足手术医生的需要，使术者能完全专注于手术操作。

 

　　4. 观者赏心悦目。观者包括手术室相关工作人员，参观者、进修、实习医生和上级医生等。使观者感觉整个麻醉过程流畅，病人的生命体征平稳，无时间和动作的浪费，一切麻醉物品和设备井然有序，紧张中透着轻松。

 

　　三、“麻醉艺术”的内容

 

  1、操作技巧麻醉操作技术熟练，一次成功率高，麻醉效果好；麻醉操作期间病人的不适或痛苦被降至最低，生命体征稳定；手术医生满意。

 

　　(1)局部麻醉,采用“一针技术”，选择合适局麻药；局麻完毕，局部加压3～5分钟再进行有创操作或手术切皮。

 

　　(2)椎管内麻醉。无论在何种体位(侧位、坐位或俯卧位)行硬膜外腔或蛛网膜下腔穿刺，应使病人体位摆正，脊椎尽可前屈并放松；椎管内穿刺时，依椎管在体表投影方向进针找到椎弓间隙；硬膜外穿刺成功最重要指征是手感(穿透黄韧带)和注气试验(从有阻力到无阻力)。硬膜外“负压”不是硬膜外穿刺成功的可靠指征，而可能是“误穿硬膜”的主要原因。决定椎管内麻醉效果和范围的主要因素是局麻药的剂量和浓度。椎管内麻醉注药前，一定要开放通畅的静脉输液和给药途径，心肺功能欠佳或贫血病人预吸氧，麻醉机和抢救药品到位，以保证病人平稳安全地进入麻醉状态。

 

　　(3)全身麻醉。适当的术前用药，充分给氧“去氮”，经上肢静脉分次注入全麻诱导药，以减轻其心血管抑制作用，并使病人平静入睡进入全麻状态；在全麻诱导药的血药或效应室浓度达到高峰时行气管插管，以减轻插管反应。全麻时密切关注手术进展情况，依手术需要主动调节麻醉深度。浅全麻、深肌松不失为理想的全麻状态，使全麻更安全地满足了手术的需要。术后肌松药消退或拮抗后再减浅麻醉，通气量和保护性反射恢复，口咽部吸痰(无特殊原因无需气管内吸痰)，充分吸氧后拔除气管导管。推荐全麻后自然苏醒，这样会使病人更舒适，“催醒药”的应用往往适得其反，亦是全麻后躁动的原因之一。

 

　　(4)联合麻醉。联合麻醉是近年流行的麻醉方法，联合的方式很多，如: 硬膜外－腰麻(CSE)，硬膜外－全麻，腰麻－全麻，颈丛－全麻，全麻－局麻(神外或骨科手术)。

 

　　①CSE CSE针的发明使本方法操作更简单容易。腰麻联合硬膜外的主要优点是利用腰麻起效快、阻滞完全、肌松好的特点，以连续硬膜外阻滞补充腰麻手术时间受限的缺点，并延续至术后PCEA镇痛。CSE方法的缺陷是操作技术较复杂和腰麻后易发生低血压。经北京大学第一医院大量临床实践说明，只要掌握正确的操作技术，CSE不仅能用于健康病人而且能安全的用于产妇和高龄患者。本人体会轻比重腰麻药(0.15%～0.25％布比卡因)导致低血压的发生率明显低于重比重液。另外，心血管功能补偿欠佳病人，可先施行低平面腰麻(应用1/2～2/3剂量腰麻药)，麻醉范围不足部分以硬膜外麻醉逐渐补足。当然，CSE前预输液，适量扩容，备好阿托品和麻黄素，保证氧合是确保CSE血液动力学稳定的基础。

 

　　②硬膜外复合全麻。硬膜外具有良好镇痛和肌松作用，全麻的无意识消除了病人的紧张和不适，肌松药使手术操作更容易，气管插管、机械通气使病人的心肺功能更可控; 两方法的复合使硬膜外局麻药需要量明显减少，同时浅全麻即可满足手术要求，使麻醉的安全性大大提高，因此是迄今在我院最推崇的麻醉方法；此法尤其适用于高龄、重症和大手术病人的麻醉。此麻醉需注意: 在硬膜外阻滞基础上全麻诱导可导致严重低血压或/和心动过缓发生，此种情况应注意错开硬膜外和全麻诱导药作用高峰。麻醉中根据手术需要以硬膜外或全身麻醉为主，如: 一般以硬膜外麻醉为主，手术失血或病人低血压时应停止硬膜外以全麻为主。

 

　　(5)麻醉监测和管理任何麻醉期间都应密切监测病人的生命体征和内环境变化趋势，尽可能通过调节麻醉深浅、输液和应用药物使其在接近生理范围内波动。

 

　　(6) 术前探视和术后随访对术前麻醉方法的选择和术后麻醉经验的总结非常重要.

 

　　2、思维技巧麻醉科医生的思维方式介于内科和外科医生之间，如: 内科医生注重疾病的发病过程、症状和体征，擅长于疾病的诊断和鉴别诊断；外科医生注重疾病的定位和手术指征；而麻醉科医生作为“手术室的内科医生”，多注重手术指征和手术步骤，注重病人全身情况、重要脏器的功能状态，以及补偿能力。  以下根据自己的思维习惯，提出“麻醉平衡(anesthetic balance)”的概念。

 

　　(1)心理平衡术前探视了解病人和家属的要求并解释麻醉过程，以取得其信任和配合。满足不同手术医师的要求。麻醉科医师要提高自身修养，认真对待每一例麻醉，善于总结经验，增强理论联系实际和创新能力。即以平和的心理状态去麻醉病人和满足手术医生的需求。

 

　　(2)手术和麻醉的平衡麻醉工作本身就是满足手术需要，要熟悉手术步骤，依手术和手术医生的需要选择麻醉方法和调节麻醉深浅。认真的术前准备是麻醉安全的保证，因此，“满足手术需要，不失麻醉原则”。

 

　　(3)重要脏器的代偿能力和麻醉影响的平衡除外心、肺、脑、肾和肝脏的器质性病变，了解其功能状态和用药情况。术中避免麻醉药物和方法对重要脏器的影响，使其始终保持良好的功能状态。

 

　　(4)内环境的平衡体液平衡，电解质和酸碱平衡，体热丢失和保温(产热)的平衡，能量供应和消耗的平衡，氧供需平衡，凝血和抗凝，失血和输血，感染和抗感染，交感和副交感平衡，以及内分泌的平衡等。

 

　　(5)生命体征的稳定内环境和自主神经系统的平衡是生命体征稳定的基础。血压和心率、尿量的关系，呼吸、体温、眼征和反射的情况。

 

　　( 6 ) 麻醉深度和不良刺激的平衡: 了解每一手术和手术医师的特点，密切关注手术步骤，根据手术刺激强度主动调节麻醉深度。

 

　　(7)麻醉用药的平衡(相互作用)。 平衡麻醉(balanced anesthesia)，联合麻醉中不同麻醉用药和方法的平衡，应急(抢救)用药之间的平衡，以及与麻醉用药的平衡。注意影响用药因素: 年龄，体温，妊娠，心(循环时间)、肺(吸入麻醉剂)、肝肾(药物消除)功能状态等。

 

　　( 8 )自主神经系统(ANS)平衡即交感和副交感神经系统的平衡。ANS由交感和副交感神经系统构成，具有紧张性活动，经中枢和反射性机制调控，增加或降低ANS紧张性输出，从而调节器官血流和功能对各种刺激(药理、生理和环境)的反应。麻醉期间应用的药物、疼痛刺激和伴随疾病(糖尿病、高龄、高血压、冠心病)均可影响ANS的反射性活动，出现手术应激或失血期间明显的血压波动。术前应充分估计病人ANS的功能状态，以保证术中其功能稳定。临床上，可通过降低交感紧张性，维持ANS的平衡。影响交感紧张性的方法包括: 胸部硬膜外阻滞、β受体阻滞剂、a2受体激动剂，由此，可降低交感紧张性，降低血浆儿茶酚胺浓度，降低MAP和HR，以减少围术期心动过速和高血压发生率。

 

　　四、结语

 

   “麻醉艺术”和麻醉思维技巧中“麻醉平衡”的概念仅是个人不甚成熟的Opinion，值得商榷。