十八项医疗核心制度

—、首诊负责制度

患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊 过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊 疗管理的制度•医疗机构和科室的首诊责任参照医师 首诊制度。

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行 为可溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告 知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机 构就诊。

 

二、三级查房制度

患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形 式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效 果等医疗活动的制度。

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级 别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但 不限于主任医师或副主任医师一主治医师一住院医 师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服 从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和 实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期工作目每 天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级 医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别 的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术 后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊 重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

 

三、会诊制度

出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的 医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。 规范会诊行为的制度称为会诊制度。

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构 外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通 会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟 内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范， 明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊， 会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国 家有关规定执行。

 

 

五、值班和交接班制度

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机 制保障患者诊疗过程连续性的制度。

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系， 包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤 部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的 医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护 理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合 格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、 值班人员资质和人数•值班表应当在全院公开，值班 表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务 人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人 员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须 床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员 和接班人员共同签字确认。

 

六、疑难病例讨论制度

为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治 疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的 范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确 诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周 期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再 次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害 的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织 开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参 加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式 和模板。讨论内客应专册记录，主持人需审核并签字。 讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人 具有主治及以上专业技术职务任职资格。

 

七、危重患者抢救制度

为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢 救并对抢救流程进行规范的制度。

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者 的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危 重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功 能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调 配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机枸应 当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必 要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别 和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或 主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入 病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当 审核并签字。

 

八、术前讨论制度

以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患 者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、 手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨 论的制度。

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外， 所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论医师团队 讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本 科室开展的各级手术术前讨论的范国并经医疗管理部 门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主 持，必要时逖请医疗管理部门和相关科室参加。患者 手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应 当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会 诊。

3术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

 

九、死亡病例讨论制度

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、 不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死 亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周 内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次 讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由 科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参 加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制 定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字•死亡 病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇 总分析，并提出持续改进意见。

 

十、查对制度

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员 对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对 的制度。

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识 别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等 相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查 对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。 用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求 按照国家有关规定和标准执行。

 

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务 行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量 和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用 等环节进行管理的制度。

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理 和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应 用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、 准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、 内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子 病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、 安全等级保护等管理制度•

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内 容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

 

十六、抗菌药物分级管理制度

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性 和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的 制度。

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药 性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制 使用级与特殊使用级三级•

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限， 并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药 物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使 用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则， 建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和 药物评价的管理制度和具体操作流程。

 

 

十八、信息安全管理制度

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和 技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存 储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保 障的制度。

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗 信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架 构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要 求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗 信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险 评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信 息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、 稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度， 使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要 的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者 诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明 确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机 构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授 权人承担。医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全 防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失•定期开展患 者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安 全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患 者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即釆 取补救措施，按照规定向有关部门报告。