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先天性心脏病的介入治疗

发布时间:2019-01-09 21:22:51 点击数:

   先天性心脏病的介入治疗
先天性心脏病属于先天性发育畸形,心肌或大血管存在解剖学的缺损或狭窄。为此,手术纠治为其主要的治疗手段。近年来由于影像学、各种导管技术以及使用的介入器材的不断改进与发展,使得非手术的介人治疗在一定范围内取代了手术治疗,主要是针对狭窄或缺损型的病变,采用球囊扩张、支架植入技术和缺损或异常通道的封堵堵技术。
(一)经皮球囊肺动脉瓣成形术(percutaneous halloon pulmonary valvuloplasty,PH-PV)
PBPV是较早应用的非手术介入性先天性心脏病的治疗措施,首例成功报告为1982年。国内也于20世纪80年代后期起步,目前已累积了较为成熟的经验,成为单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。
适应证:1.以单纯肺动脉瓣狭窄伴有狭窄后扩张并效果最件。2.狭窄的程度以跨瓣压差为标准,过去以≥50mmHg为介入指征,由于技术的进展,手术全性提高,目前已趋向于将介入指征降为≥30mnlHg。3·肺动脉瓣狭窄,经手术治疗后出现再狭窄并亦可进行PBPV。4.部分复杂性先天性心脏病的姑息治疗,如窄间隔完整刷肺动脉闭锁等。5.肺动脉瓣狭窄并其他可介入治疗的先心病如ASD、PDA等。
禁忌证:1.肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者。2.肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良,尤肺动脉狭窄后扩张者。
并发症:主要并发症为穿刺部化血管并发症,术中心律失常,三尖瓣受损及继发性肺动脉瓣关闭不全。此类并发症多与术者的经验,操作技术水平有关。
疗效及预后:PBPV治疗如适应证选择适当,近期及远期疗效与手术治疗相同,术后压力阶差明显下降者达75%,但并发症及死亡率明显低于手术治疗,总死亡率<0.5%。
(二)经皮球囊主动脉瓣成形术(percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)
PBAV用于治疗儿童与青少年主动脉瓣狭窄始于1983年。目前虽已成功应用于初生婴儿的主动脉瓣狭窄,但从总的来说由于球囊导管须由股动脉逆行通过狭窄的主动脉瓣口,操作上难度较大,且术中并发症较多,远期疗效也不十分理想,总的推广应用和疗效评价低于PBPV。
适应证(主要指先天性者):
1.先天性主动脉瓣膜型狭窄有症状者。2.狭窄程度,跨主动脉瓣压力阶差≥50mmHg为介入指标。3·新生儿或婴幼儿严重瓣膜型狭窄,伴充血性心力衰竭者,可作为缓症治疗手段,推迟外科手术时间。4.外科瓣膜切开术后再狭窄。
禁忌证:1.先天性主动脉瓣狭窄伴有主动脉及瓣膜发育不良者。2.合并中度或重度主动脉瓣反流者。
并发症:1.术中球囊扩张阻断主动脉引起血流动力学障碍及(或)心律失常,特别在婴幼儿死亡率较高。2.股动脉损伤。3.主动脉瓣关闭不全或残余狭窄。
疗效及预后:球囊扩张术后,即刻压力阶差可明显下降。但术后发生关闭小全者比例较高。约有45%,有14%的患者在两年内需行瓣膜置换术。
(三)未闭动脉导管封堵术
先天性动脉导管未闭(PDA)由于开胸手术结扎死亡率低,疗效确切,自1938年以后成为本病的标准治疗方法。尽管如此,开胸手术本身创伤大,并发症在所难免。1969年首次报告经股动脉置入泡沫海绵塞封堵未闭动脉导管成功,开创了非手术介入治疗的先河,此后经封堵器械等不断改进,目前非开开胸手术介入治疗已成为PDA的常规治疗。
适应证:绝人多数的PDA均可经介入封堵,可根据不同年龄,不同未闭导管的类别选择不同的封堵器械..
禁忌证:极少数晚期已形成右向左分流(Eisenmenger syndrome)者不宜行此治疗。
并发症:并发症发生率约为3%~5%,未见死亡报道,主要并发症为:
1.封堵装置的脱落及异位栓塞;2.机械性溶血,为封堵后残留细小通道致血流高速通过,大量红细胞破坏所致;3.血管并发症;4.心律失常。
疗效及预后:总体来说疗效确切,并发症的发生与所用封堵器械小同有关,如用海绵塞法无溶血并发疗,但有海绵极易脱落的并发症;双伞面封堵系统操作简便不易脱落,但可有溶血并发症,少数严重者需手术取出堵伞并结扎处理。弹簧圈封堵法简便易行,并发症少,最具有应用前景。
(四)房间隔缺损封闭术
房间隔缺损(ASD)是较常见的先天性心脏病,外科开胸手术修补安全、有效,但手术仍有一定的并发症及遗留手术瘢痕等问题。1976年有学者报道应用双伞状堵塞器封闭ASD成功。此后,几经改进至20世纪90年代以后,研制出纽扣式补片装置(Amplatzer封堵器),简化了操作,手术更为安全有效。
适应症:
1.有手术指征的ASD患者符合以下条件者可经导管行介入封闭术  ①ASD缺损最大伸展直径<036mm(包括多发性缺损);②缺损上下房间隔边缘不少于5mm;③房间隔的整体直径应大于拟使用的补片直径。
2.外科修补术后残留缺损。
禁忌证:1.已有右向左分流行;2.合并有其他他复杂的先天性心血管畸形。
并发症:
1.残余分流,即补片未能完伞覆盖缺损口;2.异位栓塞,为补片部分或全部脱落进入肺循环或体循环为严重并发症;3.血管并发症及感染;4.机械性溶血少见。
疗效及预后:经导管介入ASD封闭术,目前属于较成熟的技术,但其适应症仍有限。术后残余分流等问题尚有待进一步研究,但总的发展前景是乐观的。
(五)室间隔缺损封闭术
室间隔缺损(VSD))非手术封闭治疗,其封闭处理原则虽与ASD相似,但因在心室水平操作难度更大,手术也易引起严重并发症。为此,在较长一段时间内临床开展较少。2000年以后,由于封堵器的改进,简化了操作,提高了疗效,已在国内外迅速推广应用。
适应证:有手术指征的VSD符合以下条件:
1.对血流动力学有影响的膜周部VSD,缺损口上缘距主动脉右冠状动脉瓣的距离≥2mm。2.肌部缺损型VSD。3.外科手术后,残余分流。
禁忌证:1.相对禁忌证为不符合上述条件的单纯VSD;2.绝对禁忌证为已有右向左分流。
并发症:与 ASD介入封闭术相同。
疗效及预后:封闭成功病例即刻效果与手术修补相同,但远期疗效与外科手术对比的评价,尚有待继续累积观察时间和病例数。
(六)先天性心脏病的其他介入治疗术
对于某些先天性心脏病不能手 术纠正或暂时不宜手术者,有些介入手段作为缓症处理,争取今后手术时机或姑息治疗以减轻症状。
1.经皮球囊动脉扩张支架植入术  可用于:①先天性主动脉缩窄;②肺动脉瓣远端单纯肺动脉主干或分支狭窄;③法洛四联症,外科手术无法纠正的肺动脉分支狭窄。
2.人工房间隔造口术  可用于:①新生儿或婴儿严重青紫性心脏病,室间隔完整者;②先天性二尖瓣严重狭窄或闭锁;③完全性肺静脉异位引流。
3.异常血管弹簧圈堵闭术  用于:①先天性肺动静脉瘘;②先天性冠状动静脉瘘;③先天性心脏病姑息手术后的血管间异常通道。

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