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从生殖医生的角度看待多囊卵巢综合征手术治疗

发布时间:2019-01-06 14:50:24 点击数:

   多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见生殖内分泌疾病,一项中国社区育龄期女性的调查显示,PCOS患病率为5.61%(894/15924),而在不孕不育和生殖医生门诊,约有30%以上的闭经患者和PCOS相关。同时PCOS也是一个伴随女性终生的疾病,年轻时影响生育,随着年龄增长,糖尿病、高血压等代谢问题则会慢慢出现,因此,PCOS逐渐成为一个受到多个学科重视的疾病。为了给妇产科医生对PCOS的理解提供一个全新的角度,今天每周一课就为大家带来李蓉教授在第24届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上演讲的课题:从生殖医生的角度看待多囊卵巢综合征手术治疗。
一、PCOS合并高雄激素血症对生育的影响
据统计PCOS患者人群和正常人群相比,肥胖的患病率分别为34.1%和35%,二者相似,高雄激素血症的患病率分别为85%和26.7%,可见PCOS患者人群高雄激素血症的患病率明显升高。
PCOS合并高雄激素血症对生育的影响包括:
(1)导致月经不调,引发排卵障碍;
(2)影响卵子及胚胎质量:
其机制包括:①雄激素过多导致颗粒细胞分裂与凋亡功能异常; ②卵母细胞完成减数分裂、受精、形成胚胎和继续发育的能力降低;③卵母细胞中滑面内质网出现增多;
(3)影响早期胚胎卵裂:
研究显示,高雄激素性PCOS患者2PN形成时间,第一次卵裂以及3、4细胞形成时间明显长于对照组,非高雄性PCOS与对照组无差异,说明过多的雄激素影响了早期胚胎卵裂。宋娟等的研究显示,与非高雄激素血症组(OP-ANOV)相比,高雄激素血症组(HA-ANOV-OP,HA-OP)优质胚胎率、可冻胚胎率、胚胎移植评分及移植2个7-8cⅠ级胚胎的比例显著降低。
(4)影响受孕率和活产率
游离雄激素指数(free androgen index,FAI)的计算需要测量血清总睾酮水平,加测性激素结合球蛋白SHBG,计算公式为FAI=(总睾酮×100)/SHBG。
多元回归分析显示,PCOS患者受孕率与FAI负相关,FAI降低,活产率升高。
(5)影响PCOS患者妊娠期并发症:
①血清雄激素结合球蛋白(SHBG)是PCOS孕妇发生妊娠期糖尿病(GDM)的保护因素,FTI(游离睾酮指数)是PCOS孕妇发生妊娠期高血压的高危因素;
②PCOS合并高雄激素血症患者的先兆子痫和早产的发生风险增加;
(6)与生殖结局的预测指标相关:
①FAI是重要的生殖结局预测因子;
②多毛是活产重要的预测指标,降雄激素减轻体重可以改善活产率[5]。
二、PCOS合并不孕的手术治疗
(1)PCOS合并不孕治疗指南如下图所示:
(2)PCOS的手术治疗
在1962年克罗米芬(CC)出现之前,手术治疗一直是PCOS治疗的唯一方法。
①手术治疗的优势:单卵泡排卵,无卵巢过度刺激综合症(OHSS)及随之发生的血栓栓塞性疾病,无宫内和并宫外的高序列妊娠风险。
②手术治疗的劣势:手术造成的术后粘连,卵巢功能减退,以及较高的治疗费用等。
③手术治疗的作用机制:至今仍不清楚,可能的机理见下图:
④卵巢打孔术( laparoscopic ovarian drilling ,LOD)
a.LOD的手术指征:
i.有生育要求:
ii.对克罗米芬治疗抵抗;
iii.因其他疾病需行腹腔镜检查;
iv.随诊条件差,不能做促性腺激素治疗监测;
v.建议选择BMI≤34,LH>10mIU/ml,游离睾酮升高者作为治疗对象;
vi.不提倡为了预防对促性腺激素的高反应而进行卵巢的广泛电凝。
b.能量形式:
双极或单极电凝,或激光。关于电凝和激光手术的有效性,目前并无证据说明激光手术的临床效果比电凝好;
c.打孔数目:
i.大多数研究者打孔数目为4-10个,手术中LOD打孔数目、能量大小和作用时间多依据医生的经验和卵巢体积确定。
ii.打孔数目的确定应该根据卵巢体积、窦卵泡数量以及抗苗勒试管因子(AMH)综合考量。
iii.它是多个变量中唯一一个能够决定电能能够传达到卵巢的变量。
iv.打孔数目的增加可能与卵巢早衰有关。
d.术后成功率预测指标及评估指标:
i.手术效果较差的预测指标包括:BMI>35,血清睾酮>4.5nmol/L,FAI>14,不孕时间>3年;
ii.手术效果较好的预测指标包括:LH>10IU/L.[7]。
e.术后评估:
i.LH,FSH,硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)和睾酮下降;
ii.对糖利用、血浆胰岛素浓度、血脂、甘油三酯和载脂蛋白浓度无影响;
iii.术后排卵率约80%,妊娠率40-70%。
f.手术形式: 包括传统气腹腹腔镜和经阴道注水腹腔镜技术。
 
经阴道注水腹腔镜由Gordts等在1998年首次报道,该技术是经直肠子宫陷凹,注入生理性液体作为盆腔膨胀媒介,进入微小内镜,观察盆腔后壁,进行诊断和治疗的妇科内镜技术。
(3)PCOS的宫腹腔镜联合检查
PCOS患者先天性生殖系统发育异常的发生率增加,包括子宫畸形,如纵隔子宫和单角子宫等,以及双侧输卵管系统发育异常,输卵管上举明显等。因此,PCOS患者的宫腹腔镜联合检查具有以下优势:可以充分评估输卵管和卵巢形态;纠正部分先天畸形,改善宫腔环境;存在指征时可行卵巢打孔术;有助于综合分析给予患者最佳助孕方案。

打印 作者:佚名 来源:
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