您现在的位置:白银市第一人民医院 >> > 健康教育 > 医疗常识 > 正文

抗甲状腺药物 5 类不良反应处理方法

发布时间:2017-10-25 15:25:19 点击数:

   

       有着 60 多年历史的抗甲状腺药物(Antithyroid Drugs,ATD),是治疗甲状腺功能亢进症的重要武器之一,国内常用甲巯咪唑(MMI)或丙基硫氧嘧啶(PTU)。

       虽说 ATD 整体上是安全的,但用药时大家都会小心翼翼,因为其不良反应较多,严重者甚至致命。一项系统回顾研究纳入 667 例接受 ATD 治疗的 Graves 病患者,发现 13% 的患者发生过不良反应。ATD 的不良反应可分为皮肤变态反应型、粒细胞减少型、肝损害型、小血管炎型以及罕见型。

 

ATD 治疗甲亢的路途漫漫,应对不良反应,我们如何见招拆招?

皮肤变态反应型

表现:有轻微和严重之分,前者如皮肤瘙痒、皮疹、药物热等,后者如剥脱性皮炎。

特点:发生于治疗后的 18~22 天(中位数),相对多见于 PTU 或高剂量 MMI(≥ 30 mg/d)。皮疹可见全身性或局部性,局部性皮疹好发于躯干。

支招:

注意询问患者既往有无其它过敏性疾病,以便鉴别。

轻微变态反应无需停用 ATD,同时给予抗组胺药物治疗,如氯雷他定片、依巴斯汀片等。

MMI 相关的不良反应呈剂量依赖性,可重新评估后调整药量。

轻微变态反应持续者,更换成另一种 ATD 也是选择之一,或者进行放射碘以及手术治疗。严重变态反应者需停药,除了放射碘和手术治疗,别无他选。

粒细胞减少型

表现:由粒细胞减少导致乏力、发热、咽痛等,严重时出现粒细胞缺乏(<0.5×109/L),甚至危及生命。

特点:多发生于治疗后的 1~3 个月,发生率约 0.2%~0.5%,相对低剂量 MMI,任何剂量的 PTU 更易引起粒细胞减少或缺乏。

支招:

由于甲亢本身也可引起粒细胞减少,故治疗甲亢前要检查血常规,以便鉴别。

2016 年美国指南对常规监测白细胞数量无法作出推荐或反对,但依据其发生特点,治疗前 3 个月内规律监测还是有必要,频率约每 1~2 周 1 次。

中性粒细胞不低于 1.5×109/L 时,通常不需停 ATD,可减少其剂量,予以口服升高白细胞药物如利可君、鲨肝醇等,粒细胞可回升,严密监测血常规。

发生粒细胞缺乏症时,立即停用 ATD,不可换药,因 PTU 和 MMI 有交叉反应,二者均可导致。

粒细胞难以回升及缺乏者,可予重组人粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子 (rhGM-CSF),每日剂量为皮下注射 3~5 μg/kg,粒细胞正常时停用。若无效可考虑小剂量糖皮质激素(20~40 mg/d),前提是细菌或真菌感染得到有力控制。

发热患者及时行血尿培养、咽拭子、痰培养等病原学检查,寻找并清除感染灶。粒细胞缺乏者无菌隔离。

肝损伤型

表现:右上腹胀痛、乏力、纳差、食欲不振、恶心、呕吐,重症出现皮肤瘙痒、黄疸等症状。

特点:多发生于治疗后的 4 个月内。肝损伤包括胆汁淤积性黄疸、肝细胞损伤引起的肝酶升高甚至致命性肝坏死,均可见于 MMI 或 PTU 治疗。

只是 MMI 引起胆汁淤积性黄疸多见;PTU 造成肝酶升高、肝坏死几率更高,而且发病突然、进展迅速,儿童甲亢患者给予 PTU 后比成人更易发生肝损害。

支招:

甲亢、病毒性肝炎、其它药物均可引起肝损伤,ATD 治疗前常规检测肝功能以便鉴别,在肝功能正常后方可用药。

如有上述肝损害症状立即检测肝功能。肝损害显著(肝酶超过正常上限 3 倍或血清总胆红素超过正常上限 2.5 倍)时,立即停药,护肝治疗,每周监测 1 次肝功能至缓解。

ATD 仅引起肝功能轻度异常时,常无症状,持续时间较短,不需停药,可减少 ATD 剂量继续治疗(若在使用 PTU 可转换为 MMI),加用保肝药物,密切观察肝功能情况。

护肝以卧床休息,静脉点滴如复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素及营养支持、维生素 C、维生素 B 等药物治疗为主。无效时可采用血浆置换、肝脏移植等。

2016 年美国指南对常规监测肝功能无法作出推荐或反对,但依据其发生特点,治疗前 4 个月内规律监测还是有必要,频率约每 2~4 周 1 次。一旦出现上述症状表现要立即肝功能。

小血管炎型

表现:多系统受累,如发热、肌肉关节疼痛,以及咳嗽、痰中带血或咯血,呼吸衰竭、蛋白尿、血尿、贫血等肺肾损害表现。

特点:随着 ATD 治疗时间延长,发生风险增加(而非治疗初期),常见于 PTU 治疗,少数见于 MMI 治疗。患者亦可能仅 ANCA 阳性而进展至临床小血管炎。儿童比成人更易受到 PTU 相关性小血管炎的青睐。

支招:

一旦怀疑本型,应停用 ATD。诊断首先取决于肾脏等病理活检对血管炎的诊断和 ANCA 等相关抗体的检测,同时结合既往史(如有无肾病),判断与药物的相关性。

确诊后予以糖皮质激素治疗,必要时加用免疫抑制剂,对于仅 ANCA 阳性而无系统损害者应密切随访。

考虑放射碘或手术治疗甲亢。

罕见型

表现:出现胰岛素自身免疫综合征,表现自发性低血糖、高水平胰岛素和高滴度的胰岛素自身抗体;消化道反应,如胃肠不适、轻度腹痛,极少数出现口腔异味、味觉减退。

特点:本型十分少见,另外胰岛素自身免疫综合征见于使用 MMI 者。

支招:

对症处理即可,减少 ATD 剂量可逐渐缓解,必要时停药。

三点提醒

对于非妊娠成人、儿童甲亢,ATD 治疗首先 MMI,治疗前常规检查血常规、肝功能,并与患者充分沟通,告知其不良反应风险及注意

2016 年美国指南推荐 MMI 的起始剂量应根据 FT4 水平确定:FT4 水平在正常上限 1~1.5 倍时,MMI 起始剂量 5~10 mg/d;FT4 水平在正常上限 1.5~2 倍时,MMI 起始剂量 10~20 mg/d;FT4 水平在正常上限 2~3 倍时,MMI 起始剂量 30~40 g/d。

具体仍需个体化。MMI 的不良反应呈剂量相关性。我个人的经验是 MMI ≤ 20 mg/d 安全有效。

不良反应以皮肤反应多见,其次是粒细胞减少和肝损伤。如遇不良反应,不必草木皆兵,一概停用 ATD,根据情况见招拆招。

打印 作者:佚名 来源: